各種 申請に必要な帳票は、下記より ダウンロードしてください。
※下記一覧は申請用紙だけですので、必要添付書類・提出先については、別途、詳細を確認してください。
各種届出・申請用紙一覧
種類を選択（ボタンを押すと展開します）
保険証・家族の異動・退職
| 帳票の名称 | 帳票 | こんなとき、申請してください | 詳しくはこちら | |
|---|---|---|---|---|
| 健康保険 被扶養者異動届（扶養開始） | 申請書 | 記入例 | 家族を健康保険の扶養に入れるとき | 詳細 |
| 健康保険証 送付先依頼書 | 申請書 | 記入例 | ||
| 扶養状況確認票 兼 必要書類チェック票（配偶者） | 申請書 | 記入例 | ||
| 扶養状況確認票 兼 必要書類チェック票（子） | 申請書 | 記入例 | ||
| 扶養状況確認票 兼 必要書類チェック票（父母・兄姉弟妹等） | 申請書 | 記入例 | ||
| 扶養認定願 | 申請書 | |||
| 就労状況証明書 | 申請書 | 記入例 | ||
| 退職証明書 | 記入例 | |||
| 生活費明細書（同居の場合） | 申請書 | 記入例 | ||
| 生活費明細書（別居の場合） | 申請書 | 記入例 | ||
| 別居家族状況記入書 | 申請書 | |||
| 国民年金 第3号被保険者 ローマ字氏名届 （外国籍の方） | 申請書 | 記入例 | ||
| 国民年金 第3号被保険者関係届 | 申請書 | 記入例 | ||
| 記入例 | 家族を健康保険の扶養からはずすとき | 詳細 | ||
| 健康保険 被扶養者異動届（扶養終了） | 申請書 | 記入例 | ||
| 扶養状況確認票 兼 必要書類チェック票（現在または直近まで外国在住の方） | 申請書 | 記入例 | 現在または直近まで外国居住の家族を健康保険の扶養に入れるとき | 詳細 |
| 無収入申立書 | 申請書 | 記入例 | ||
| 健康保険被保険者証 再交付申請書 | 申請書 | 記入例 | 保険証を紛失・破損したとき（再発行の申請） | 詳細 |
| 健康保険被保険者証 滅失（回収不能）届 | 申請書 | 記入例 | 保険証が返却できないとき（再発行しない） | 詳細 |
| 健康保険氏名・生年月日等変更（訂正）届 | 申請書 | 記入例 | 氏名や生年月日等に変更・訂正があったとき | 詳細 |
| 健康保険 資格証明書発行申請書 | 申請書 | 被保険者や被扶養者の資格を証明したいとき （保険証新規発行の際は、同タイミングでの発行となるため証明書の発行はしていません） |
||
退職・任意継続
| 帳票の名称 | 帳票 | こんなとき、申請してください | 詳しくはこちら | |
|---|---|---|---|---|
| 健康保険 資格証明書発行申請書 | 申請書 | 資格喪失後に国民健康保険等へ加入するとき | 詳細 | |
| 健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書 | 申請書 | 記入例 | 資格喪失後も引き続き当健保に加入するとき | 詳細 |
| 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 | 申請書 | 記入例 | ||
| 【任継】 扶養状況確認票 兼 必要書類チェック票（配偶者） | 申請書 | 在職中に扶養に入れていた家族を、任意継続後も引き続き健康保険の扶養に入れるとき ※新たに扶養申請される際は、こちらの書類ではありません | ||
| 【任継】 扶養状況確認票 兼 必要書類チェック票（子） | 申請書 | |||
| 【任継】 扶養状況確認票 兼 必要書類チェック票（父母・兄姉弟妹等） | 申請書 | |||
| 健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書 | 申請書 | 任意継続被保険者資格喪失事由に該当したとき | ||
| 健康保険 任意継続被保険者（住所・氏名・振込口座）変更届 | 申請書 | 任意継続被保険者が、住所・氏名・振込口座を変更するとき ※在籍中の方はCWSで住所変更をしてください。健保組合へ直接の届出は不要です。 |
||
| 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 | 申請書 | 記入例 | ||
給付・請求
| 帳票の名称 | 帳票 | こんなとき、申請してください | 詳しくはこちら | |
|---|---|---|---|---|
| 健康保険 限度額適用認定申請書 兼 食事療養標準負担額減額申請書（限度額適用認定証） | 申請書 | 記入例 | 高額な医療を受けるとき | 詳細 |
| 健康保険限度額適用認定証 再交付申請書 | 申請書 | 限度額適用認定証をなくしたとき（再発行の申請） | ||
| 健康保険限度額適用認定証 滅失（紛失）届 | 申請書 | 限度額適用認定証が返却できないとき（再発行しない） | ||
| 出産育児一時金請求書 | 申請書 | 記入例 | 出産したとき（出産育児一時金） | 詳細 |
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理） | 申請書 | |||
| 出産手当金及び出産手当金付加金請求書 | 申請書 | 記入例 | 被保険者が出産のため休業し、給与が支給されないとき | 詳細 |
| 傷病手当金及び傷病手当金付加金請求書 | 申請書 | 記入例 | 被保険者が病気やけがで休業し、給与が支給されないとき | 詳細 |
| 同意書 | 申請書 | 記入例 | ||
| 療養費支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 保険証不携帯により立替払いをしたとき | 詳細 |
| 記入例 | コルセット等の治療用装具を必要として購入したとき | |||
| 記入例 | 誤って他の保険者の保険証を使用したとき | |||
| 記入例 | 9歳未満の弱視等治療用眼鏡等を必要として購入したとき | |||
| 海外療養費支給申請書 | 申請書 | 海外で治療を受けたとき | 詳細 | |
| 診療内容明細書（歯科以外） | 申請書 | |||
| 診療内容明細書（歯科） | 申請書 | |||
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | 申請書 | 記入例 | 保険適用となるはり・きゅう、あんま・マッサージの施術の立替払いをしたとき （医師の同意が必要です） |
詳細 |
| 療養費支給申請書（あんま･マッサージ用） | 申請書 | 記入例 | ||
| 往療状況確認書 | 申請書 | |||
| 第三者の行為による傷病届 | 申請書 | 記入例 | 交通事故にあったとき、第三者の行為によるケガをしたとき | 詳細 |
| 同意書 | 申請書 | |||
| 念書 | 申請書 | |||
| 事故発生状況報告書（自損事故） | 申請書 | 記入例 | ||
| （家族）埋葬料（費）支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 被保険者が死亡し、被扶養者であった方が請求するとき | 詳細 |
| 記入例 | 被保険者が死亡し、葬祭を行った方が請求するとき | |||
| 記入例 | 被扶養者が死亡し、被保険者が請求するとき | |||
| 医療費助成制度該当届 | 申請書 | 記入例 | 詳細 | |
| 一部負担金等（減額・免除・徴収猶予）申請書 | 申請書 | 震災、風水害、火災その他これらに類する自然災害で被災したとき | 詳細 | |
| 医療費のお知らせ依頼書 | 申請書 | 健保組合発行の「医療費通知」が必要なとき | 詳細 | |
保健事業・健康サポート
| 帳票の名称 | 帳票 | こんなとき、申請してください | 詳しくはこちら | |
|---|---|---|---|---|
| インフルエンザ予防接種費用補助申請書【国内接種者用）】 | 申請書 | 記入例 | インフルエンザ予防接種費用の補助を申請するとき | 詳細 |
| インフルエンザ予防接種費用補助申請書【海外出向者用】 | 申請書 | 記入例 | ||
| インフルエンザ予防接種費用補助申請書【任意継続者用】 | 申請書 | 記入例 | ||
| 婦人科検診補助申請書 | 申請書 | 婦人科（子宮がん・乳がん）検診を個人で受けたとき | 詳細 | |
| パート先での健診結果提出報告書 | 申請書 | 【特定健診】奥様が パート先・勤務先で健診を受診したとき | 詳細 | |
| [問診票] 国の定める設問 | 申請書 | 記入例 | ||
| 単独検診受診費用補助申請書 | 申請書 | 脳ドック、胸部ＣＴ、大腸内視鏡、ＰＥＴを単独で受診されたとき | 詳細 | |
| 胃カメラ受診費用補助申請書 | 申請書 | 外部健診や医療機関で胃カメラを受診されたとき | 詳細 | |
