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病気ケガをした時医療費の窓口負担を減らしたいとき

医療費の窓口負担を減らしたいとき

健康保険 限度額適用認定申請書 兼 食事療養標準負担額減額申請書

「限度額適用認定証」を医療機関に提示すると、窓口で支払う金額が一定上限額(自己負担限度額)に軽減されます。

この制度を利用しない場合でも、最終的な自己負担額は変わりません。
⇒診療月の約3~4ヶ月後に自己負担限度額を超える分(高額療養費)が給与とあわせて支給されます(自動計算のため請求不要)。

手続き

事前に下記の必要書類を健康保険組合までご提出下さい。
受付日より1週間程度で「限度額適用認定証」を交付します。(使用開始日の1か月前から受付)

必要書類

申請書

健康保険 限度額適用認定申請書 兼 食事療養標準負担額減額申請書

申請書の提出先

MMC本社 村田製作所健康保険組合 適用担当
075-955-6782(直通)

注意事項

  • 入院・外来のどちらでも利用できます。
  • 70歳以上は高齢受給者証の提示により同様の取扱いとなります。(被保険者が70歳以上の場合を除く)
  • 受付した月の1日から7月末日までの最長1年間の有効期限となります。有効期限後は健保組合にご返却ください。
  • 第三者行為によるけがの場合は、健保組合までご連絡ください。
  • 自己負担限度額については、以下をご覧下さい。

参照 高額療養費・付加給付の計算式について(70歳未満)

参照 高額療養費について

返却について

次の場合には「限度額適用認定証」をご返却下さい。

  • 有効期限に達したとき
  • 被保険者の資格がなくなったとき、被扶養者でなくなったとき
  • 適用対象者が70歳になったとき
  • 退職等により資格を喪失したとき
  • 標準報酬月額の変更により法定自己負担限度額が変わったとき