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病気ケガをした時高額な医療費を支払ったとき(高額療養費制度・付加給付制度)

高額な医療費を支払ったとき(高額療養費制度・付加給付制度)

高額療養費とは高額な医療費を支払ったときに払い戻しを受けることができる制度です。

1ヶ月(1日~月末)に支払った医療費が高額になった場合、自己負担限度額(法定)以上の支払いについて払い戻しを受けることができます。 医療費が高額になることが事前にわかっている場合は、限度額適用認定証を申請することで窓口負担を軽減する方法もあります。
※医療費とは保険適用に限ります。お部屋代や食事代は保険適用外のため医療費には含まれません。

参照 限度額適用認定証

自己負担限度額とは?

自己負担限度額は、年齢・所得区分によって異なります。

【例:区分『ウ』】
1ヶ月の医療費の自己負担額が30万かかった場合

70歳未満の場合(70歳~74歳は別シートを確認ください)

所得区分 自己負担限度額 多数該当
①区分ア
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
④区分エ
(標準報酬月額26万円以下)
57,600円 44,400円
⑤区分オ(低所得者) 35,400円 24,600円

※100円未満切り捨て

申請・支給方法

ムラタ健保では、高額療養費の申請は自動給付となるため、申請の必要はありません。
医療機関で医療費を支払った月の3~4ヶ月後の給与日に給与口座に支払います。(給与明細非課税欄に記載)
任意継続の方は、毎月25日前後に任意継続申請時に記載いただいた『給付金等振込先口座』に支給します。

【払い戻しの仕組み】

毎月、医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)は審査機関を経由してムラタ健保に届きます。
各機関を経由するため、支払までに3ケ月以上の時間がかかります。

世帯で医療費は合算できます(世帯合算)

同じ月に同一世帯で21,000円以上の医療費の支払いがあった場合は、合算することができます。
合算した医療費が自己負担限度額を超えたときには、超えた額が払い戻されます。

計算方法

月毎(1日~月末)、医療機関、入院、外来、医科、歯科をわけて計算します。

高額療養費が1年(12ヶ月)に3回を越した場合(多数該当)

高額療養費に該当する支払いが1年に3回を越した時には、4回目以降は自己負担限度額が引き下げられます。
※2 自己負担限度額表の多数該当欄を参照ください。

付加給付について(一部負担還元金・家族療養費付加金)

ムラタ健保には独自給付(付加給付)があるため、さらに自己負担額が軽減されます。

高額療養費同様に所得区分に応じて、ムラタ健保の定めた額を差し引き支給されます。

所得区分 自己負担限度額
区分ア (自己負担額-高額療養費-50,000円)×0.7
区分イ (自己負担額-高額療養費-35,000円)×0.7
区分ウ (自己負担額-高額療養費-30,000円)×0.7
区分エ (自己負担額-高額療養費-20,000円)×0.7

医療費助成を受けている方は公費との重複給付となるため、
ムラタ健保からの給付金の支給を停止しております。

医療費助成を受けている方は医療費助成制度該当届を健保まで届出をご提出下さい。

参照 医療費助成制度該当届

市区町村への高額療養費・付加給付の支給内容の提出が必要な場合

医療費のお知らせ依頼書を健保までご提出下さい。

参照 医療費のお知らせ依頼書


お問合せはこちらから

70歳以上の計算方法

受診された方が70歳~74歳の場合は、下記計算方法で自己負担限度額が決定します。

【平成30年8月1日より適用】
  自己負担限度額
個人単位(通院) 世帯単位
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
[4月目~: 140,100円]
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[4月目~: 140,100円]
標準報酬月額
53万~79万円以上
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
[4月目~: 93,000円]
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[4月目~: 93,000円]
標準報酬月額
28万~50万円以上
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[4月目~: 44,400円]
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[4月目~: 44,400円]
一般 18,000円
[年間上限: 144,000円]
57,600円
[4月目~: 44,400円]
低所得者(1) 8,000円 24,600円
低所得者(2) 8,000円 15,000円
高額療養費と限度額適用認定証はどうちがうの?

高額療養費も限度額適用認定証もどちらも医療費の負担を軽減するという目的とした制度です。
最終的な自己負担額に変わりはありません。
では、何が違うのでしょうか。
①申請の有無
限度額適用認定証は申請が必要です。
高額療養費は自動給付となるため、申請は必要ありません。
②医療費の自己負担
限度額適用認定証を医療機関に提示することで、自己負担限度額以上の支払いはありません。
高額療養費は、まずは医療費の3割部分を病院で支払います。
自己負担限度額以上の支払いがあった場合でも一旦は自己負担が発生しますが、
支払い月の3~4ヶ月後に自己負担限度額以上の支払い部分については払い戻されます。

高額療養費と限度額適用認定証のどちらがお得?

どちらも自己負担額に変わりありません。
医療費が高額になる可能性がある場合は、限度額適用認定証の申請をお勧めしています。

医療費総額とは?

医療費総額とは、治療を受けた医療費の全体額です。
医療費は、全体額のうち、3割を患者負担、7割を健康保険組合が負担しています。
※未就学児のお子様の場合は、患者負担は2割となります。

10割:医療費総額
3割:患者負担 7割:健康保険組合負担
お部屋代は健康保険の適用?

医療機関から請求される金額の全てが健康保険の適用ではありません。
食事代、お部屋代などは健康保険適用外となります。
ご自身の領収書の保険外欄に記載されているのものは健康保険の適用となりません。

高額療養費(付加給付)の金額がどのくらいになるか知りたいのですが?

概算であれば、下記 計算ツールにて確認が可能です。

参考 高額療養費・付加給付計算ツール