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申請書ダウンロード

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健康保険の資格・家族の異動・退職に関する書式

名　称申請書記入例こんなとき・説明などリンク
健康保険 被扶養者異動届（扶養開始） 申請書記入例

家族を扶養にいれるときの申請書
続柄に応じた扶養状況確認票と必要書類を提出してください

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　扶養状況確認票 兼 必要書類チェック票（配偶者）申請書記入例配偶者を扶養に入れるとき■
　扶養状況確認票 兼 必要書類チェック票（子）申請書記入例子供を扶養に入れるとき■
　扶養状況確認票 兼 必要書類チェック票（父母・兄姉弟妹等）申請書記入例父母・兄弟・姉妹等を扶養に入れるとき■
就労状況証明書申請書記入例就労している家族を扶養に入れるとき■
生活費明細書（同居の場合）申請書記入例父母・兄弟・姉妹等を扶養に入れるとき■
生活費明細書（別居の場合）申請書記入例別居の父母・兄弟・姉妹等を扶養に入れるとき■
別居家族状況記入書申請書-別居の家族を扶養に入れるとき■
扶養状況確認票 兼 必要書類チェック票（現在または直近まで外国在住の方）申請書記入例現在または直近まで家族が外国在住のとき■
無収入申立書申請書記入例現在または直近まで家族が外国在住のとき■
国民年金 第3号被保険者関係届申請書記入例配偶者（20歳～60歳未満）の国民年金の手続き■
国民年金 第3号被保険者 ローマ字氏名届 （外国籍の方）申請書記入例外国籍の配偶者（20歳～60歳未満）の国民年金の手続き（扶養に入るときのみ）■
資格確認書 送付先依頼書申請書記入例資格確認書を職場以外へ送付してほしいとき■
健康保険 被扶養者異動届（扶養終了）申請書記入例家族を扶養からはずすとき■
資格確認書　滅失（回収不能）届申請書記入例資格確認書をなくしたとき■
健康保険 氏名・生年月日等変更（訂正）届申請書記入例氏名・生年月日等に変更があったとき■
直接的必要経費申告書申請書-自営業の方で、直接的必要経費を申告するとき
健康保険 資格証明書発行申請書申請書-

ムラタ健保への加入の有無や資格喪失日の証明等が必要なとき
（本人・家族対象）

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資格情報のお知らせ再交付申請書申請書-資格情報のお知らせを紛失・き損したとき

※資格情報のお知らせはマイナポータルに登録されている『医療保険の資格情報画面』で代用可能です。『医療保険の資格情報画面』を参照することが可能な場合は『資格情報のお知らせ(紙)』の携帯は必須ではありません。		■
資格確認書発行申請書申請書記入例資格確認書の交付が必要なとき■
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書申請書-マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除するとき
※マイナ保険証の利用解除にはご申請から2ヶ月程お時間がかかります。

退職・任意継続に関する書式

名　称申請書記入例こんなとき・説明などリンク
健康保険 資格証明書発行申請書申請書-

ムラタ健保への加入の有無や資格喪失日の証明等が必要なとき
（本人・家族対象）

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健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書申請書記入例

任意継続を申請するとき
続柄に応じた扶養状況確認票と必要書類を提出してください

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預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書申請書記入例任意継続を申請するとき■
【任継】 扶養状況確認票 兼 必要書類チェック票（配偶者）申請書-配偶者を引き続き扶養に入れるとき■
【任継】 扶養状況確認票 兼 必要書類チェック票（子）申請書-子を引き続き扶養に入れるとき■
【任継】 扶養状況確認票 兼 必要書類チェック票（父母・兄姉弟妹等）申請書-父母・兄弟姉妹等を引き続き扶養に入れるとき■
健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書申請書-任意継続をやめるとき■
健康保険 任意継続被保険者（住所・氏名・振込口座）変更届申請書-任意継続加入中に住所・氏名・振込口座に変更があったとき■
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書申請書記入例任意継続加入中に住所・氏名・振込口座に変更があったとき■
健康保険　扶養状況届申請書記入例父母・兄弟姉妹等を扶養に入れるとき■

給付・請求に関する書式

名　称申請書記入例こんなとき・説明などリンク
健康保険 限度額適用認定申請書 兼 食事療養標準負担額減額申請書（限度額適用認定証）申請書記入例

医療費が高額になるとき

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健康保険限度額適用認定証 再交付申請書 申請書-限度額適用認定証をなくしたとき（再発行の申請）
健康保険限度額適用認定証 滅失（紛失）届申請書-限度額適用認定証を返却できないとき（再発行しない場合）
出産育児一時金請求書申請書記入例

窓口で出産費を全額支払ったとき
※直接払制度を利用される場合はこれに該当しません

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出産育児一時金等支給申請書（受取代理） 申請書-受取代理制度を利用するとき■
出産手当金及び出産手当金付加金請求書申請書記入例出産で仕事を休むとき■
傷病手当金及び傷病手当金付加金請求書申請書記入例病気やけがで仕事を休むとき■
療養費支給申請書申請書記入例健康保険の資格を持たずに受診したとき■
療養費支給申請書申請書記入例誤って以前に加入していた健康保険の保険資格を使用したとき■
療養費支給申請書申請書記入例治療用装具（コルセット等）を作製したとき■
療養費支給申請書申請書記入例9歳未満の治療用眼鏡等を作製したとき■
療養費支給申請書申請書記入例弾性着衣を購入したとき■
療養費支給申請書（はり・きゅう用）申請書-■
療養費支給申請書（あんま･マッサージ用）申請書-■
往療状況確認書申請書-■
海外療養費支給申請書申請書-海外で受診したとき■
　診療内容明細書（歯科以外）申請書-■
　診療内容明細書（歯科）申請書-■
第三者の行為による傷病届申請書記入例第三者行為にあったとき■
　同意書申請書-■
　念書申請書-■
　事故発生状況報告書（自損事故）申請書記入例■
埋葬料（費）請求書申請書記入例被保険者・被扶養者が死亡したとき■
保険給付金請求書申請書記入例被保険者が死亡したとき■
医療費助成制度該当届申請書記入例医療費助成を受けている方■
一部負担金等（免除）申請書申請書-自然災害にあったとき■
一部負担金等還付申請書申請書-自然災害にあったとき■
医療費のお知らせ依頼書（医療費通知）申請書-当組合発行の「医療費通知」が必要なとき■

健康づくりに関する書式

名　称申請書記入例こんなとき・説明などリンク
婦人科検診補助申請書申請書-婦人科（子宮がん・乳がん）検診を個人で受けたとき■
パート先での健診結果提出報告書申請書-【特定健診】配偶者様がパート先・勤務先で健診を受診したとき
単独検診受診費用補助申請書申請書-脳ドック、胸部ＣＴ、大腸内視鏡、PETを単独で受診されたとき■
胃カメラ受診費用補助申請書申請書-外部健診や医療機関で胃カメラを受診されたとき■
禁煙サポート「禁煙応援団」参加申込書申請書-
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